有力打通优质医疗资源基层共享“最后一公里”，全域构建连续医疗服务新格局。10月29日，浙江省连续医疗服务暨改善医疗服务工作培训会上，绍兴诸暨卫生健康领域增值化服务的做法，得到与会专家和同行的肯定。

　　此前，浙江省卫生健康委印发《推进连续医疗服务工作方案》，提出到2025年6月底，各级各类医疗机构全面开展连续医疗服务工作。诸暨市在平台搭建、闭环监管、部门联动方面先行先试，积极构建分级诊疗格局，优化医疗服务流程，为县级层面破解转诊覆盖不够全面、诊后服务不够连续、乡村就医不够便利等难题提供了“诸暨经验”。

　　“该经验的形成，得益于诸暨市‘健康大脑’大数据底座的创新融合。”诸暨市卫生健康局有关负责人说，2024年5月，诸暨以强化县域一体化建设为导向，率先升级医疗机构双向转诊平台。通过打通数据壁垒，将9家县级医院、17家乡镇卫生院、353家村卫生室（站）以及3家信息基础较好的民营医院纳入平台，畅通院间转诊服务，所有村卫生室实现预约挂号“村里办”、住院床位“村里约”。

　　平台升级上线以来，诸暨市内双向转诊人次大幅增长，月均转诊3985人次，同比增长319.5%，其中下转占比达19.8%，住院转诊占比达27.7%，患者平均入院等待时间降至6.07小时，基层医疗机构住院床位使用率超80%。

　　诊后管理，是疾病全病程管理的“盲点”。实现双向转诊全域覆盖的同时，诸暨在优化出院病人诊后服务上也作出了有益的探索。

　　日前，甲状腺术后出院的边先生接到了诸暨市人民医院“AI健康管理师”的随访电话。得知其对刀口恢复情况有疑问，AI第一时间将情况反馈给专科医生与家庭医生进一步处理。为提升诊后服务连续性，该市组建了“AI健康管理师+专科医生+家庭医生”的诊后健康管理服务团队，将个性化的出院患者康复路径推送到公共卫生管理系统，在帮助医护人员提高工作效率的同时，也让出院患者享受到了更完善的诊后服务。目前，该模式已在4家医院试点运行。

　　近年来，诸暨市卫生健康局通过构建医疗大数据平台，打通了区域内各医疗机构间的信息通道，实现病历处方、健康档案、影像检验等数据的全面融合与共享，为探索连续性、增值化的医疗服务夯实了基层基础。2024年8月，诸暨“人工智能助力医疗健康数据融合应用，提升基层医疗服务能力”的实践，成功入选国家数据局第二批“数据要素”典型案例。

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