隨著人口老齡化程度持續加深，失能、失智老年群體的養老、醫療、照護需求愈發多元迫切。

今年以來，浙江瑞安聚焦失能老人急難愁盼，深化“醫康養護助”融合改革，通過一站式聯合評估、梯度化養老照護等舉措，推動養老服務從“群眾上門找政策”向“政策主動找人”轉變，讓轄區老年群體享受到更精准、更省心、更暖心的養老保障。

從“三扇門”變“一扇窗”

日前，走近瑞安市失能失智人員聯合評估中心服務窗口，辦事員謝祎瑄告訴記者，“以前群眾要跑三個地方，現在一個窗口全辦完。材料一交，老人不用動，后續跨部門審核我們內部流轉。”

聯合評估中心在3個工作日內完成內部流轉審核。人民網記者 張麗瑋攝

過去，瑞安涉老服務條線分割、評估分散，如民政自理能力評估、醫保長護險等級認定、殘聯殘疾評定分屬三個部門，申請人要跑三個部門、交三套材料、經歷三支隊伍評估。繁瑣的申報和評估流程讓不少老年人望而卻步，甚至因不知情而錯失應享待遇。

“現在，我們是一支隊伍、一套標准、一個平台，結果互認共享。”瑞安市醫療保障服務中心主任林漫漫介紹，申請人隻需提交一次材料，所有符合條件的待遇同步觸發，真正實現“群眾少跑腿，政策送上門”。

據介紹，在瑞安，醫保、民政、殘聯三條線的惠民政策實現了有效疊加。符合條件的老年人三項疊加后，每月最高補貼可達3700元。

從“一張床”到“一個家”

中午11點，玉海街道社區衛生服務中心五樓走廊飄著淡淡的飯香，身著藍色工裝的護工依次分發午餐。

94歲的黃秀蘭正在家人陪伴下享用午餐。因腦出血臥床五年多的她，去年7月入住中心醫養結合病區后，生活質量得到了有效提升。

兒子楊先生算過賬，以前，居家請保姆每月要花8000多元，住在這裡扣除各項養老補助，隻需4000多元，“不但便宜，這邊有醫生護士，比家裡放心。”

護工幫助老人就餐。人民網記者 張麗瑋攝

老年群體失能程度不同、家庭養老意願各異，單一的養老模式難以滿足多元化照護需求。黃秀蘭所在的玉海街道社區衛生服務中心，前身為瑞安市工人醫院，2025年4月正式開放醫養結合病區，探索“樓下就醫、樓上養老”模式。

“人不動，床不動，醫生動。住在這裡，老人生病了不用折騰搬床位，醫生團隊直接到床邊服務。”該中心副主任李芳芳表示，作為瑞安養老改革試點的先行探索，他們的成功經驗為全省提供了參照。

距離社區衛生服務中心不遠的打繩巷67號“幸福悅享家園”則是另一種模樣。“幸福悅享家園”是瑞安首個由國企投資建設的社區嵌入式養老機構，主打“不離家、不離親、不離圈”的社區養老。

86歲的何阿姨在這裡接受認知症個案追蹤已有三年。街道社工林金建每半年整理一次評估檔案。三年過去，何阿姨的各項認知功能均保持穩定。家屬笑說：“老人沒上過學，現在能自己簽名，這是來上老年大學了。”

社工向記者展示老人的涂畫作品。人民網記者 張麗瑋攝

但養老最難的題，不在機構，而在家庭。

據統計，90%的瑞安老年人選擇居家養老。瑞安市醫保局黨組書記、局長陳冬梅表示：“‘醫康養護助’改革的重點是推動居家養老、醫療服務下沉，把專業服務送到群眾家裡。”

怎麼送？兩條腿走路。一是擴大家庭病床，瑞安正推動家庭病床從六七十張擴展至1000多張﹔二是推廣上門護理，瑞安推動基層醫療機構與居家上門護理機構合作，組建“上級專家+家庭醫生”團隊，將專業醫療服務延伸至上門走訪，推動“居家養老+醫療服務+長護照料”三類服務融合聯動。

循著“家庭病床擴面”和“上門護理覆蓋”兩條路徑，瑞安正加速推動家庭病床、家庭養老床位與居家長護服務融合，讓專業醫療護理服務走出機構、走進家庭，形成覆蓋“醫護養”的全方位上門服務體系，精准回應老年人多元化、個性化的居家照護需求，打通“老有所醫、老有所養”的最后一米。

從“大海撈針”到“精准畫像”

在瑞安，一場關於養老服務供給側的深層變革，正從一串串數據、一次次入戶摸排中悄然落地。

該市常住60歲以上老年人35.9萬人，其中失能4503人、重度失智574人、失能合並失智4825人、重度殘疾人5928人、困難殘疾人959人。這組數字勾勒出瑞安養老服務的“基本盤”，但一個更緊迫的問題擺在眼前：還有多少潛在老人未能應享盡享？

“讓政策去找人，而不是讓人去找政策。”陳冬梅的這句話，道出了改革的核心邏輯。實現應享盡享，前提是“底數清”。為此，瑞安搭建“慧參保”數字化平台，縱向貫通國家、省、市、縣四級參保信息，橫向歸集16個部門涉老業務數據，為每一位老年人建立“一人一檔”，實現政策智能匹配。

平台的價值遠不止於信息歸集。通過設置待遇銜接、預警提示及潛在人員篩選等模型，“慧參保”能夠自動排查應享未享、重復申領等問題，主動鎖定潛在失能人員。過去“人找政策”大海撈針般的低效，正在被“政策找人”的精准投送所取代。

專家上門做評估。瑞安市醫保局供圖

數據精准，更需腳步丈量。今年，瑞安啟動全覆蓋摸排，涵蓋全市所有60周歲及以上戶籍老人，重點緊盯獨居空巢、低保低邊、特困、計生特殊家庭、優撫、重度慢性病、高齡、認知障礙八類群體，分四個階段閉環推進。瑞安市大數據中心依托衛健部門老年人檔案、慢病及診療數據開展智能篩查，生成風險人員清單，定期推送至各鄉鎮街道。基層工作人員則照單摸排、逐戶上門，確保政策觸達“最后一米”。

目前，瑞安已摸排潛在失能人員1175名，首批上門評估400余人陸續完成。從衛健部門導入的腦卒中、阿爾茨海默病等15個病種約6000人診療數據，正通過家庭醫生或網格員入戶初篩，為后續精准服務提供依據。

讓失能老人有依“靠”，靠的不是一句口號，而是精准畫像、制度設計與照護減負落到實處。瑞安的實踐表明，養老服務改革的真功夫，既在頂層設計，更在細微落實。