記者8月4日從金華市醫保局獲悉，國家醫保局日前公布智能監管改革試點地區和試點單位名單，全國共確定92個試點地區和359家試點定點醫藥機構。其中，金華獲評試點地區，金華市中心醫院獲評試點單位，這標志著金華市醫保基金智能監管工作進入新階段。

據了解，金華市此次成功入選，得益於多方面的堅實基礎。在組織保障與實踐經驗上，金華市委、市政府多次專題研究基金監管工作，建立健全醫保部門牽頭、多部門協作的工作推進機制。2025年醫保基金管理突出問題專項整治以來，通過建立部門聯席會議機制，出台醫保聯動監管實施意見等一系列政策文件，加強部門信息共享與線索處置。

在試點經驗方面，金華市累計承擔八項國家試點且成效顯著。2019年承擔的醫保智能監控國家示范點建設任務，在2021年國家醫保局終期評估中獲優秀等次﹔2023年獲批反欺詐大數據監管省級試點，搭建的反欺詐大數據模型獲2024年國家智慧醫保大賽一等獎，已由國家醫保局統一推廣應用﹔2024年承擔藥品追溯碼國家試點任務。

在智能監管體系建設上，金華市具備扎實基礎。深化醫保智能監控，事前提醒應用方面，全市426家定點醫藥機構接入省平台醫療費用事前提醒，其中209家醫院接入，部分醫療機構還自主搭建事前提醒平台進行預審自查。

事中審核體系穩固，自2022年2月全面接入全省智慧醫保平台后，已上線23類大項規則，共25萬余條知識點，累計拒付違規金額8800余萬元。

數據分析基礎扎實，自2022年11月獲批數據決策專區首批試點以來，組建專業化數據分析團隊，整合410張表約760G數據資源，建立月度監測機制。

接下來，金華市將按照“整體規劃、分步實施、重點突破”原則推進試點工作，打造醫保智能監管“金華樣板”。在規則體系優化升級上，建立事前提醒、事中審核、事后監管“三道防線”，提高事前提醒接入率與規則遵從率，提升事中審核效率和准確率，做好事后數據分析與線索核實。

審核場景將全面擴展，搭建場景監控模塊，實現血液透析等重點場景全覆蓋，加強對互聯網醫療等新供給模式的審核應用，形成遠程審核+線下稽核閉環。

數據深度挖掘應用方面，完善數據歸集，探索藥品追溯碼與醫保監管數據聯動，定向發布數據促進醫保部門與定點醫療機構信息互通，為全國醫保監管數字化轉型提供可復制、可推廣的經驗。

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