湖州成立全国首家医保反欺诈中心

为进一步履行医保监管职能，管好老百姓的“救命钱”，不让医保基金成为新的“唐僧肉”，近日，湖州挂牌成立全国首家医疗保障反欺诈中心。该中心承担日常医保基金监督检查、参保人员外伤稽核调查、投诉举报案件的核查处理、稽核内审等方面职能。这是湖州自去年5月入选国家医保基金监管方式创新试点后又一次重大部署。

记者从市医保局获悉，成为国家试点后，湖州制定《湖州市医保基金监管方式创新试点工作方案》，整体谋划推进医保基金监管制度机制创新、方式方法创新、技术手段创新，取得阶段性成效，医保基金运行稳中向好，支付能力稳中有升，医保基金过快增长势头基本遏制，医保支出大为节省。

医保反欺诈中心成立后，湖州将以此为载体，进一步创新医保治理，积极争创国家医保基金监管方式创新试点示范，奋力争当市域医保治理现代化排头兵，加快建设医保高质量发展先行示范区，努力开创新时代湖州医疗保障工作高质量可持续发展新局面。

医保部门将进一步整合医保、卫健、市场监管、公检法等多部门力量，完善联合监管机制，真正形成部门间信息互通、结果互认、力量叠加的监管格局；发挥杭嘉湖绍区域协同治理联盟在加强异地就医监管、信用体系建设、数据互通共享等方面的优势，产生“1+1>2”的监管效果；做深第三方监管，细化对第三方监管力量的执法能力、业务素养的评价体系，提升监管实效；加强医疗保障研究专家库、医疗专家库、药学专家库、法律专家库、会计审计专家库“五库”建设，探索与高校联合创建医保治理研究院，打造医保治理的综合智库。

加强医保基金监管，根本在于深化医保改革，堵塞制度漏洞，建立引导合理治疗、奖惩分明的制度机制。接下来，湖州将按照“保障基本、全域推进、多元支付、绩效评价”原则，全面推进总额预算管理下的多元复合支付方式改革，市域推行住院按DRGs点数法付费、门诊结合家庭医生签约服务按参保对象付费、康复类住院按床日付费；按照“控基金”“控质量”双控思路，配套制定支付方式改革绩效评估办法；深化非公立医药机构药品医保支付价管理改革，实现医保支付价格全覆盖，堵塞医保基金支出漏洞；深入推进药价保联动改革，优化公立医疗机构医疗服务价格体系，引导合理治疗。

湖州还将深入排摸当前医保违规情况，突出医保违规行为易发、多发领域，整合全系统医保监管队伍力量开展交叉执法、异地执法，依法实施严厉打击。同时，利用大数据分析系统、外配处方电子监管系统、药店药品“进销存”系统、人脸识别和视频音频监控系统，建立线上信息分析提醒、线下落地严打的“智慧+监管”模式，真正实现医保监管全天候、全过程。