金华市打造“全民安心医保城市”

　　先后获批6项国家、省级医保改革试点，群众住院综合报销水平达85%，参保率达99.97%，居浙江省第一。近年来，金华医保发展不平衡不充分问题得以逐步解决，参保群众“幸福指数”越来越高。

　　同时，医保政策制度碎片化、医保改革赋能空间仍较大、医保基金监管体系尚不完善、医保经办服务水平有待优化等问题和短板依然存在。人民群众日益增长的医疗保障需求，也对医保事业发展提出了新要求。

　　今年以来，金华市重点围绕做实医保市级统筹、深化医保付费改革、基金长效监管机制建设、“药价保”联动改革、医保服务标准化“五项攻坚”和数字医保、绩效医保、法治医保、清廉医保“四个医保”建设，让医保更公平、负担更合理、管理更精准、基金更安全、服务更便捷，让参保群众“无病安心、有病宽心”，让金华更加幸福宜居。

　　推进制度整合

　　实现基本医保市级统筹

　　目前，金华市已先后统一大病保险和基本医保政策，但基本医保基金还实行县（市）分级管理，没有实现统收统支。生育保险、医疗救助等相关政策也未统一，碎片化问题仍然存在，不利于全面推进市级统筹工作。

　　制度碎片化是医保攻坚绕不开的问题。以困难人员医疗救助政策为例，2019年底，全市已初步统一医疗救助对象、住院救助比例和年度救助限额，但受各地经济发展水平和政策延续性影响，救助标准尚不一致。从覆盖范围看，市本级和兰溪覆盖所有就诊类型，而永康、东阳和武义覆盖住院的同时仅能单项覆盖普通门诊或规定病种门诊，浦江和磐安仅覆盖住院；低边家庭成员的救助起付线也不同，市本级、兰溪和永康不设起付线，而东阳、浦江、武义和磐安设有5000元至1万元不等的起付线。

　　“各地财政投入不一，财政补助少的就容易出现医保基金当期赤字，而基金调剂能力受限，也会影响使用效率，统筹分配的盘子大了，基金收支也会更稳定。”市医保局局长张少华说，今年3月以来，医保部门按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的目标展开调研，从筹资、待遇、支付、经办四方面入手，对包含生育保险、医疗救助在内的政策进行梳理，确保各项政策有序衔接、平稳过渡，确保11月底出台政策，明年1月起全面做实基本医保市级统筹。

　　强化改革赋能

　　优化支付方式合理配置基金

　　近年来，金华市不断深化“病组点数法”付费改革，率先开展药品带量采购，稳步调整医疗服务价格，有效推动医疗卫生行业变革。但改革赋能空间依然很大，支付方式改革对优化医疗资源配置作用还需加强。比如国内存在的普遍问题：住院病人常被医院告知“住院不能超过15天，否则医保不给报销”，只能频繁转院。这是由于医疗资源配置不均衡，患者为享受优质医疗服务，都流向大医院就医，而医院为提高床位周转率、降低次均住院费用，会尽量缩短病人住院时间或将住院拆分成几次。

　　调查发现，频繁转院的病人中，以患慢性病、需长期康复治疗的老人居多。对此，金华联合北京协和医学院率先开展急性后期医疗服务专题调研，力争6月底前出台急性治疗后期患者医疗服务付费办法，完成付费改革“关键一环”。

　　4月22日，金华市与清华大学和北京协和医学院合作成立的医保治理实验室和医保创新实验室挂牌，将继续探索健全完善和全面实施门诊“APG点数法”、住院“DRG点数法”付费改革，早日彻底实现参保群众、医疗机构、医保基金的三方共赢。

　　此外，金华市还创新开展中药饮片价格指数动态管理，进一步规范全市中药饮片市场价格。目前已公布黄芪、艾叶等175种常用中药饮片价格信息，并明确医保支付标准按公布价格执行。预计每年可减少患者中药饮片费用3000万元。

　　完善基金监管

　　守好老百姓的救命钱

　　医保基金是群众的救命钱，如何从制度、信息、管理等方面完善基金监管体系，管好老百姓的救命钱，是个永恒课题。

　　此前，由于体检住院认定标准等20项政策文件未明文规定，医保基金使用执行过程普遍存在争议。为进一步规范医疗服务行为，4月19日《金华市定点医疗机构医疗服务项目医保支付规范（第一批）》印发，明确规定了血型鉴定收费次数规范等首批16个医疗服务项目的医保支付规范。

　　一边是医保全覆盖基本实现，一边是医保基金总量不断攀升，医疗服务管理面临的挑战越来越大，基金监管的任务与压力也愈发繁重。“结合目前形势，现有监管人员能力还相对较弱，缺乏专业执法队伍。”市医保局副局长金雪良说。4月20日，金华成立医疗保障第三方监管中心，借助医学、信息、法学等专业人员的技术优势，协助医保部门开展医保基金监管工作。目前，市本级和义乌均已成立第三方监管中心，其余各县（市、区）也将设立分中心，逐步组建一支稳定的医保基金监管队伍。

　　《金华市欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施细则》于4月出台，明文规定举报途径、奖励标准等内容，鼓励社会各界积极举报欺诈骗取医保资金行为，加大打击力度，切实保障医保资金安全。

　　提升医保服务

　　满足参保群众就医需求

　　今年81岁的胡奶奶患有冠心病，属于金华市慢性规定病种。前两天，她到市行政服务中心医保窗口申请慢性病备案，并提供了证明材料。金华市医疗保障中心审核发现，胡奶奶是永康基本医保参保人员，为避免老人多次跑，按照最新全市通办规定，当场为她办理了慢性病种登记。换在以前，她需回参保地永康提交申请。

　　医保经办服务水平与参保群众办事需求的差距，主要体现在医保经办的标准化上。此前，金华已实现27项医保服务事项网上“全市通办”，但线下窗口并未完全实现，对一些不习惯网上操作的参保人来说仍然不便。今年起，全市制定统一规则，全面推进“网上申请、线下寄送”“首地办结”机制，全面推进窗口医保服务事项线下“全市通办”。

　　金义新区曹宅镇潘村村民张家昌本是村里的“赤脚医生”，为人热心有威信，今年经医保部门聘用培训成为“政保网格员”，负责指导村民网上办医保、政策宣传等工作。在4月医保基金监管集中宣传月活动中，他先后对接曹宅20家医疗机构和药店，宣传医保政策。下月，还要走村入户推广电子医保卡。

　　“政保网格员”是金华提高医保服务可及性的新举措。以前，群众咨询医保政策信息，只能通过电话、微信公众号等方式，渠道少。今年起，金华市下沉医保经办服务，建设市、县、乡镇、村（社区）四级经办队伍，依托“政保网格员”，实现医保办事点到乡、联络员到村。目前，这支网格员队伍已发展至300人，计划年底增至1000人，两年内实现全市各行政村全覆盖，构建“100米服务范围”“15分钟服务圈”，实现医保小事不出村、大事不出镇。